| ★ ヅカっち走行会申込用紙 ★ | ||||||||||
| 連絡先 | TEL 080-3729-4689（増井） | FAX 042-760-4425 | ||||||||
| （番号通知をお願いいたします） | ||||||||||
| 振込先 | ジャパンネット銀行 | ［銀行コード 0033］ | ||||||||
| 【支店名】 | 本店営業部（ホンテン） | ［支店コード 001］ | ||||||||
| 【預金種目】 | 普通 | 【口座番号】 | 2692066 | |||||||
| ヅカスタイルイイヅカジュンイチ | （ｚｕｋａｓｔｙｌｅ飯塚潤一） | |||||||||
| ◆ 注意 ・ お願い ◆ | ||||||||||
| ・ 受理後のキャンセルは、原則的に致しません。受理書の発行は致しませんので御了承ください。 | ||||||||||
| ・ 参加者の方が20歳未満の場合は、保護者の承諾が必要となります。 | ||||||||||
| ・ 当日の走行時服装は長袖・長ズボン・グローブ・ヘルメットを着用してください。 | ||||||||||
| ・ 過度な卍切りなど、後続車の加速の妨げになる走行はしないようにしてください。 | ||||||||||
| ・ 走行中むやみに煽ったり危険行為は事故に繋がりますのでおやめ下さい。 | ||||||||||
| ・ 主催者側より走行禁止が言い渡された場合は速やかに退場し主催者側の指示に従ってください。 | ||||||||||
| ・ クラス分けは参加者の自己申告になっておりますが、ご希望に添えない場合が御座います。 | ||||||||||
| ・ FAXで申し込みをされた場合は当日印鑑をご持参ください。 | ||||||||||
| ※ 当日、コース以外での過剰走行は絶対にしないでください！（スピードウェイ内30㎞制限） | ||||||||||
| ≪ エントリーする走行会の開催日を必ずご記入ください ≫ | ||||||||||
| キ リ ト リ | ||||||||||
| ★ ヅカっち走行会 ★ | ||||||||||
| 【開 催 日】 | 月 日 | 富士スピードウェイ ドリフトパーク | ||||||||
| ふりがな | ふりがな | |||||||||
| お名前 | 住 所 | 〒 | ||||||||
| 電 話 | 性 別 | 年 齢 | 歳 | 血液型 | 型 | |||||
| 車 種 | カラー | ドリ歴 | ||||||||
| チーム | メールアドレス | |||||||||
| 希 望 ク ラ ス | 初 級 | 中 級 | 上 級 | |||||||
| （○で囲んでください） | ||||||||||
| 備 考 | ||||||||||
| 誓 約 書 | ||||||||||
| 私は本走行会参加に当たり、関連して起こった死亡・負傷・その他の事故で受けた損害について | ||||||||||
| 決して主催者・スタッフ・サーキット側ならびに他の参加者に対して非難したり責任を追求しない事を | ||||||||||
| 誓約いたします。この事は損害原因が主催者・スタッフ及び他の参加者の場合でも変わりません。 | ||||||||||
| 万一、私が事故、トラブル等を引き起こした場合は全ての賠償を負う事を誓約いたします。 | ||||||||||
| 以下、本人署名を持って誓約いたします。 | ||||||||||
| 平成 年 月 日 | 本人署名 氏名 印 | |||||||||
| （本人が20歳未満の場合） | 保護者署名 氏名 印 | |||||||||
